左文超

醫(yī)?；鹁褪抢习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，每一分都關(guān)系著億萬參保人的切身利益，直接影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。2026年4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式落地，這份5章46條的配套文件，緊扣監(jiān)管實(shí)際問題，將抽象法規(guī)細(xì)化為可操作的標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管告別“粗放式”，邁入精細(xì)化、法治化、智能化新階段。

細(xì)則的出臺(tái)，是對(duì)過往監(jiān)管實(shí)踐的總結(jié)，更是應(yīng)對(duì)當(dāng)下亂象的必然之舉。過去五年，各級(jí)醫(yī)保部門累計(jì)追回醫(yī)保資金約1200億元，成效顯著，但隨著醫(yī)保改革推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高編診療、分解住院，不法分子職業(yè)騙保、倒賣“回流藥”等亂象屢禁不止，加上監(jiān)管銜接不暢，違法違規(guī)行為難以快速查處。細(xì)則精準(zhǔn)回應(yīng)群眾關(guān)切，聚焦基金使用全環(huán)節(jié)，補(bǔ)上了以往監(jiān)管的短板。

精準(zhǔn)打擊騙保、筑牢安全防線，是細(xì)則的突出特點(diǎn)。它重點(diǎn)瞄準(zhǔn)兩類騙保行為劃清紅線：一是誘導(dǎo)式騙保，對(duì)以“車接車送、購藥送米面油”等引誘他人冒名就醫(yī)購藥的行為，明確認(rèn)定為欺詐騙保，參保人與機(jī)構(gòu)均需追責(zé)；二是“回流藥”亂象，明確參保人轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品屬違規(guī)，長期倒賣者認(rèn)定為職業(yè)騙保人，為執(zhí)法提供了清晰依據(jù)。同時(shí)，細(xì)則明確了拒不配合監(jiān)管的處置措施，讓監(jiān)管真正形成震懾。

監(jiān)管有力度更有溫度，細(xì)則體現(xiàn)了科學(xué)的制度設(shè)計(jì)。它明確輕微不罰、首違慎罰標(biāo)準(zhǔn)，初次違法、危害輕微且及時(shí)改正的可不予處罰，既守住底線，也給輕微失誤留足糾錯(cuò)空間。此外，細(xì)則壓實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“守門人”責(zé)任，要求縣級(jí)以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度公開基金收支情況，讓基金使用更透明，讓老百姓看得明白。

科技賦能與多方協(xié)作，是細(xì)則落地的關(guān)鍵。細(xì)則要求建立全鏈條智能監(jiān)管體系，借助大數(shù)據(jù)、人工智能形成事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的三道防線，近五年智能監(jiān)管已挽回醫(yī)?；饟p失95億元。同時(shí)，推動(dòng)建立多方協(xié)同監(jiān)督模式，明確各部門協(xié)作機(jī)制，完善信用管理，引導(dǎo)各方主動(dòng)合規(guī)。

制度的生命力在于執(zhí)行。要守護(hù)好“救命錢”，需做好政策宣傳，讓機(jī)構(gòu)和參保人明確行為邊界；加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，升級(jí)監(jiān)管手段，精準(zhǔn)查處違規(guī)行為；暢通監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)，形成全民守護(hù)的良好氛圍。相信在細(xì)則指引下，各方協(xié)同發(fā)力，必能遏制騙保亂象，讓每一分醫(yī)保錢都用在刀刃上，守護(hù)好群眾健康權(quán)益。